Defnyddiwch y ffurflen hon os oes gennych hawl i gael ad-daliad am gostau teithio i gael triniaeth y GIG o dan ofal ymgynghorydd.
Dogfennau
Ffurflen hawlio am ad-daliad o gostau teithio i gael triniaeth y GIG: ffurflen HC5W (T) , math o ffeil: PDF, maint ffeil: 81 KB
PDF
81 KB
Os oes angen fersiwn fwy hygyrch o’r ddogfen hon arnoch, e-bostiwch digidol@llyw.cymru. Dywedwch wrthym pa fformat sydd ei angen. Os ydych yn defnyddio technoleg gynorthwyol, nodwch fanylion.
Manylion
Os ydych chi ar incwm isel a’ch bod chi angen teithio i gael triniaeth y GIG o dan ofal ymgynghorydd, gallwch hawlio cymorth gyda’ch costau teithio.
Os ydych angen cymorth gyda chostau teithio a’ch bod chi yn 16 oed neu’n hŷn, llenwch y ffurflen hon. Os ydych chi’n ieuengach nag 16 oed, dylai eich rhiant/rhieni lenwi’r ffurflen hon, gan mai eu hincwm nhw sy’n cyfrif.
Efallai y bydd rhaid ichi hefyd gyflwyno ffurflen hawlio HC1W.
Gallwch wneud cais am gopi papur o’r ffurflen hon dros e-bost neu drwy ffonio’r llinell archebu cyhoeddiadau ar 0345 603 1108 (Rydym yn croesawu galwadau’n Gymraeg).