Y datganiad ansawdd ar gyfer gofal lliniarol a gofal diwedd oes

Dyma ein gweledigaeth ar gyfer gofal lliniarol a gofal diwedd oes a ddarperir yng Nghymru i bawb sydd ei angen, gan bobl sy’n gweithio'n agos gyda'i gilydd, gartref pan fo hynny'n briodol, sydd wedi'i lywio gan yr hyn sy'n bwysig i'r person ac yn seiliedig ar yr hyn sy'n gweithio.

Mae'r Datganiad Ansawdd hwn yn nodi bwriad polisi lefel uchel Llywodraeth Cymru ar gyfer Gofal Lliniarol a Gofal Diwedd Oes i blant, pobl ifanc ac oedolion. Bydd yn cael ei gefnogi gan Weithrediaeth GIG Cymru a'i weithredu drwy gyfres o gynlluniau galluogi byrddau iechyd, gwaith ar y cyd â rhwydweithiau a rhaglenni eraill (megis dementia, cardiofasgwlaidd, niwrolegol, diabetes a chanser) a rhaglen waith Bwrdd y Rhaglen Genedlaethol ar gyfer gofal lliniarol a gofal diwedd oes. Yn anorfod, mae gofal lliniarol a gofal diwedd oes yn cael ei gysylltu â phrofedigaeth; bydd Fframwaith Profedigaeth Cymru ac argymhellion diweddar Comisiwn y DU ar Brofedigaeth yn helpu i sicrhau’r profiad gorau posibl o brofedigaeth i holl bobl^[geirfa] Cymru.

Mae tua 33,000 o unigolion yn marw bob blwyddyn yng Nghymru, sy'n cyfateb i dros 1,000 o ddinasyddion ar gyfer y rhan fwyaf o ardaloedd awdurdod lleol, neu sawl mil ar gyfer dinasoedd mwy Cymru. Disgwylir i farwolaethau yng Nghymru a Lloegr gynyddu cymaint â 27.0% erbyn 2040, gyda chynnydd o 53.6% yn nifer y marwolaethau ymhlith y rhai dros 85 oed⁽¹⁾ sy'n gysylltiedig ag anghenion gofal mwy cymhleth, a nifer cynyddol o bobl â mwy nag un salwch difrifol yn cyfrannu at eu hangen am ofal lliniarol. Yn ôl y rhagamcanion, bydd yr angen am ofal lliniarol yn cynyddu yn sylweddol dros y blynyddoedd nesaf yn enwedig yn y cartref neu mewn cartrefi gofal. Cyn y pandemig, roedd peth tystiolaeth yn awgrymu mai cartrefi gofal fyddai’r lleoliad mwyaf tebygol ar gyfer marwolaethau erbyn 2040⁽¹⁾, fodd bynnag, mae tystiolaeth yn parhau i ddod i'r amlwg ar ôl y pandemig a allai herio'r rhagfynegiad hwnnw.

Bydd cyfran fawr a chynyddol o oedolion yn cael salwch sy'n byrhau bywyd am gyfnod pan fo’u hanghenion gofal yn ddwys; mae plant yn fwy tebygol o fod angen gofal hirdymor yn aml gydag episodau gofal dwys. Gall gofal lliniarol da wneud gwahaniaeth enfawr i ansawdd bywyd pobl a'r rhai sy'n gofalu amdanynt, gan eu helpu i fyw cystal â phosibl a sicrhau marwolaeth gydag urddas. Dylai unrhyw un y mae arno angen gofal lliniarol a gofal diwedd oes yng Nghymru gael mynediad at y gofal gorau posibl. Er mwyn cyflawni hyn, bydd angen canolbwyntio’n llawer ehangach ar draws y sbectrwm iechyd a gofal cymdeithasol a darpariaeth trydydd sector yn hytrach nag ar wasanaethau gofal lliniarol arbenigol, er mwyn sicrhau ei fod yn ymdrech system gyfan.

Mae angen sicrhau y darperir mynediad cyfartal i ofal lliniarol a gofal diwedd oes i'r bobl hynny sydd wedi wynebu anghydraddoldeb, er enghraifft, cymunedau ethnig leiafrifol a'r cymunedau LGBQT+ a bydd angen ail-edrych ar rai llwybrau er mwyn ymgorffori mwy o hyblygrwydd ac arloesi i gyflawni hyn.

Dylai cynllun 'Mwy na geiriau' Llywodraeth Cymru i gryfhau’r Gymraeg mewn gwasanaethau iechyd a gofal drwy’r egwyddor ‘cynnig rhagweithiol’ ddod yn rhan hanfodol o ddarpariaeth gofal lliniarol a gofal diwedd oes. Dylai darparwyr gwasanaethau adeiladu ar yr arferion gorau cyfredol, a chynllunio, comisiynu a darparu gofal yn seiliedig ar yr egwyddor hon.

Mae angen datblygu mwy o wytnwch, cydweithrediad a buddsoddiad ymhlith y gweithwyr, gwirfoddolwyr a gofalwyr di-dâl. Bydd adolygiad o ddosbarthiad adnoddau a defnydd modelau yn sail i hyn, gan ystyried yr amgylchedd ariannol ac economaidd presennol. Bydd egwyddorion Iechyd a Gofal Seiliedig ar Werth yn llywio ein gwelliannau. Bydd cyfranogiad parhaus gan ddinasyddion yn ganolog i’r gwelliannau hyn, gan ddefnyddio'r canlyniadau sy'n bwysig i bobl i sicrhau bod y dewisiadau a wneir am gynllunio gofal a mynediad at wasanaethau yn cael eu cyd-gynhyrchu'n unol â'r egwyddorion yn y strategaeth Cymru Iachach.

Mae Byrddau ac Ymddiriedolaethau Iechyd, ynghyd ag awdurdodau lleol a byrddau partneriaeth rhanbarthol yn gyfrifol am gynllunio gwasanaethau i bobl sy'n wynebu salwch sy'n byrhau bywyd, yn unol â safonau proffesiynol, canllawiau clinigol a’r priodoleddau ansawdd a nodir isod. Byddant yn gweithio'n agos gyda'r trydydd sector, hosbisau elusennol, cartrefi gofal, asiantaethau gofal cartref, awdurdodau lleol, Cymru Garedig, gofalwyr anffurfiol/teuluoedd a ffrindiau i ddarparu gwasanaethau ac ymdrechu'n barhaus i wella’r gwasanaethau hynny ar gyfer pawb ar draws yr holl wasanaethau yng Nghymru. 

Mae’r Fframwaith Clinigol Cenedlaethol (NCF) yn rhoi pwyslais penodol ar ddatblygu llwybrau clinigol cenedlaethol ac mae’r Fframwaith a Deddf Ansawdd ac Ymgysylltu yn rhoi pwyslais ar bwysigrwydd defnyddio’r cylch sicrhau ansawdd mewn modd systematig yn lleol. Bydd y Datganiad Ansawdd hwn yn sail i’r cylch sicrhau ansawdd ar gyfer gofal lliniarol a gofal diwedd oes i gefnogi gwelliannau lleol yn ansawdd y gwasanaethau a mynd i’r afael ag amrywiadau mewn gofal na ellir eu cyfiawnhau.

Bydd manylebau gwasanaeth manwl hefyd yn cael eu datblygu i gefnogi’r trefniadau cynllunio ac atebolrwydd ar gyfer y GIG yng Nghymru; bydd y rhain yn cael eu nodi yn Atodiad A wrth iddynt ddod ar gael.

Priodoleddau ansawdd gwasanaethau gofal lliniarol a gofal diwedd oes

Diogel

Bydd y cyfeiriad a'r uchelgais cyffredinol ar gyfer gofal lliniarol a gofal diwedd oes, gan gynnwys cyfranogiad y cyhoedd, yn cael ei osod gan y Bwrdd Rhaglen Cenedlaethol ar gyfer Gofal Lliniarol a Gofal Diwedd Oes, gan roi cyfrif clir o'r hyn y dylid ei benderfynu yn lleol, sy'n adlewyrchu amgylchiadau lleol.

Bydd amrywiad cenedlaethol a safonau mewn gofal yn cael sylw gan arweinwyr clinigol mewn gwasanaethau gofal lliniarol a gofal diwedd oes sy'n gweithio ar y cyd ar draws gwasanaethau gwirfoddol a statudol gyda Bwrdd y Rhaglen Genedlaethol ar gyfer Gofal Diwedd Oes.

Bydd ffrydiau gwaith gofal diwedd oes eraill Llywodraeth Cymru a'r GIG yn cydweithio â'r Bwrdd Rhaglen Cenedlaethol ar gyfer Gofal Lliniarol a Gofal Diwedd Oes er mwyn sicrhau dull system gyflawn o ymdrin ag unrhyw broses drawsnewid neu ddiwygio.

Bydd system sicrhau ansawdd genedlaethol ar gyfer gofal lliniarol a gofal diwedd oes gan gynnwys mesur canlyniadau perthnasol a chyfranogiad defnyddwyr yn darparu dull systematig o wella, cynllunio a sicrhau ansawdd.

Amserol

Bydd llwybrau di-dor cenedlaethol sy'n seiliedig ar dystiolaeth ar gyfer cael mynediad at ofal lliniarol, gan gynnwys gofal lliniarol arbenigol, yn dilyn yr egwyddorion a nodir yn y Fframwaith Clinigol Cenedlaethol.

Bydd pobl yn cael gofal prydlon sy'n canolbwyntio ar yr unigolyn, o bwynt diagnosis neu gydnabyddiaeth eu bod yn marw, gan adlewyrchu gwybodaeth, safonau, a chanllawiau cyfredol i sicrhau cystal ansawdd bywyd â phosibl ac i leihau trallod i'r person a'r rhai sy'n agos atynt yn sgil y salwch sy’n byrhau bywyd.

Bydd teulu a gofalwyr yn cael gwybodaeth ac yn cael eu paratoi yn brydlon ynglŷn â sut y gallant ddarparu gofal mewn ffordd ddiogel, a chefnogol, ac ar y lefel y maen nhw'n teimlo eu bod yn gallu ei ddarparu pe baen nhw'n dewis gwneud hynny.

Bydd tegwch yn sail i fynediad at ofal lliniarol a gofal diwedd oes, gyda mesurau ar waith i nodi a lleihau unrhyw annhegwch a ddaw i’r amlwg, gan gynnwys diagnosis, iechyd meddwl, dementia, oedran, daearyddiaeth, ethnigrwydd, hunaniaeth rywiol a rhywedd, tlodi, a’r Gymraeg.

Fe fydd pobl yn cael gwybodaeth dda am farw a gofal diwedd oes, a bydd yr wybodaeth hon yn cael ei chyfleu’n briodol bob amser, ble bynnag y maen nhw wedi'u lleoli yng Nghymru.

Effeithiol

Bydd ymgysylltu a chyfranogiad cyhoeddus systematig cenedlaethol ar gyfer gofal lliniarol a gofal diwedd oes yn ganolog i benderfyniadau ar ansawdd a gwelliannau.

Bydd dull cenedlaethol o ymdrin â systemau digidol a gwybodeg yn sicrhau bod gwybodaeth glinigol/bersonol bwysig ar gael yn hawdd ac yn gyflym i'r rhai sy'n darparu ac yn derbyn gofal mewn unrhyw leoliad, gan gynnwys ar draws ffiniau os oes modd, i sicrhau gofal cydgysylltiedig, effeithlon, amserol a dibynadwy gyda data perthnasol, safonol, o ansawdd uchel, i gymell gwelliannau mewn gwasanaethau.

Bydd canlyniadau a mesurau profiad cenedlaethol y cytunwyd arnynt ar gyfer pobl, a'r rhai sy'n agos atynt os yw hynny’n briodol, yn cael eu defnyddio gan sicrhau y dylai’r profiadau y mae pobl yn eu hadrodd ysgogi gwelliannau ac y dylid rhannu'r hyn sy'n ‘dda’.

Bydd ymchwil i ofal lliniarol a gofal diwedd oes i oedolion a phlant yn cael ei hyrwyddo, ei hwyluso, ac yn derbyn buddsoddiad fel rhaglen wedi'i hariannu. Bydd hyn yn cynnwys lledaenu canfyddiadau a chysylltiadau â datblygiad polisi a gwasanaethau i wella ansawdd bywyd, dylanwadu ar ofal, a gwneud y defnydd gorau o adnoddau.

Gofal sy'n canolbwyntio gofal sy'n canolbwyntio ar yr unigolyn

Bydd unrhyw waith moderneiddio neu drawsnewid ar gyfer dyluniad a darpariaeth gofal lliniarol a gofal diwedd oes yn adeiladu ar yr hyn yr ydym eisoes yn ei wybod o'r ymchwil bresennol i flaenoriaethu llais y cyhoedd, cleifion a'r rhai sy'n agos atynt a bydd yn cael ei gyd-gynhyrchu er mwyn canolbwyntio ar y canlyniadau sy'n bwysig.

Bydd dewisiadau pobl a'u teuluoedd o ran y lleoliad gofal, man marw, a lleoliad ar ôl marwolaeth a'r ffactorau hynny sydd bwysicaf iddyn nhw yn cael eu nodi, eu parchu, a'u cyflawni pan fo hynny'n bosibl - gallai hyn fod yn wasanaethau seibiant byr i blant a phobl ifanc, gofal gartref (gan gynnwys cartref gofal), ysbyty, hosbis, yr ystâd ddiogel, neu fan gofal arall.

Bydd dull cenedlaethol o ddarparu gwybodaeth hygyrch (gan gynnwys ystyried anghenion iaith Gymraeg ac ieithoedd eraill) yn ymwneud â marwolaeth a'r gofal y gellir ei ddisgwyl yn sicrhau bod y cyhoedd a chleifion a gofalwyr anffurfiol yn derbyn digon o wybodaeth am y gefnogaeth a'r systemau sydd ar gael iddynt.

Bydd pobl sy'n agosáu at ddiwedd eu bywydau, a'u teuluoedd a'u gofalwyr, yn cael eu trin gydag urddas a pharch a bydd eu credoau a'u hanghenion personol, gan gynnwys y Gymraeg (ac unrhyw iaith arall) ac unrhyw gredoau ysbrydol neu grefyddol, yn cael eu hystyried fel rhan o'u gofal craidd.

Mae llwybrau di-dor, seiliedig ar dystiolaeth a gytunwyd yn genedlaethol, cynllunio gofalus a chydweithio agos wedi’u rhoi ar waith rhwng gwasanaethau ar gyfer trosglwyddo o wasanaethau pediatrig a phobl ifanc i wasanaethau oedolion.

Bydd technoleg ddigidol yn cael ei defnyddio i gefnogi gofal clinigol o ansawdd uchel ym mhob lleoliad, gan wneud gofal yn fwy teg a lleihau'r angen am newid lleoliad gofal heb ei gynllunio.

Effeithlon

Bydd yr holl bobl a nodwyd sydd ag anghenion gofal lliniarol yn cael y cyfle a'r gefnogaeth i gael sgyrsiau gyda rhywun sydd mewn sefyllfa dda i drafod eu hanghenion personol, eu dymuniadau a'u dewisiadau ar gyfer gofal diwedd oes, a hynny drwy adolygu trefniadau Cynllunio Gofal Ymlaen Llaw ac at y Dyfodol yn rheolaidd.

Bydd pwynt mynediad unigol 24/7 at ofal wedi'i gydlynu, meddyginiaethau, a chyngor ynglŷn â gofal diwedd oes, ble bynnag y maen nhw wedi eu lleoli yng Nghymru i leihau gofid a'r tebygolrwydd o’u derbyn yn ddiangen i ofal eilaidd.

Bydd pob ymdrech yn cael ei wneud i gydnabod yn brydlon bod y claf yn marw a chyfleu hyn i'r rhai sy'n agos at y person. Argymhellir Canllawiau Cymru Gyfan: Penderfyniadau Gofal ar gyfer Diwrnodau Olaf Bywyd i gefnogi ymyriadau arfer gorau a phwysleisio dull partneriaeth gyda gofalwyr anffurfiol y person sy'n marw lle bynnag y bo hyn yn briodol.

Mae gwasanaethau gofal lliniarol oedolion a phlant, gan gynnwys gwasanaethau statudol a gwirfoddol, ar draws lleoliadau gofal yn cael eu mesur a'u dwyn i gyfrif gan ddefnyddio metrigau cenedlaethol sy'n adlewyrchu ansawdd y gofal, gan gynnwys hygyrchedd, canlyniadau, a phrofiad pobl ohono.

Mae'r Fframwaith Profedigaeth Cenedlaethol a llwybrau ac argymhellion Comisiwn y DU ar Brofedigaeth yn nodi canllawiau clir ar gyfer ein gwasanaethau sy’n ymdrin â phobl mewn profedigaeth. Bydd hyn yn gwella mynediad amserol a theg ac yn cyfeirio at y lefel briodol o wasanaethau cyn ac ar ôl profedigaeth er mwyn lleihau baich galar ar ofalwyr ac aelodau o'r teulu.

Tegwch

Bydd 'un cynnig i Gymru' neu fanyleb gwasanaeth 'beth yw “da”’ a pha strwythurau a modelau integreiddio ddylai fod ar waith o wasanaethau gofal lliniarol a gofal diwedd oes arbenigol a chyffredinol, i oedolion a phlant yn helpu i ddiffinio a phenderfynu ar y mathau o wasanaethau, y canlyniadau iechyd a gofal a'r gweithlu sydd eu hangen i ddarparu a chyflawni gofal lliniarol a gofal diwedd oes.

Dylai plant a phobl ifanc sydd â chyflyrau sy'n byrhau bywyd a'u teuluoedd allu cael mynediad at ofal 'cofleidiol' sy'n cynnig gwasanaethau therapiwtig sy'n eu galluogi i fyw eu bywydau gorau a chyrraedd eu llawn botensial.

Bydd blaenoriaethau pobl ar gyfer lleoliad gofal, fel gofal yn agosach at y cartref (gan gynnwys cartrefi gofal) ar gyfer y nifer cynyddol o bobl a fydd ei angen a’i eisiau, yn cael eu hadlewyrchu wrth gynllunio'r gweithlu ac mewn buddsoddiad.

Bydd datblygu diwylliant dysgu gofal diwedd oes a fframwaith ar gyfer y gweithlu iechyd a gofal cymdeithasol i wella sgiliau a chymwyseddau yn magu hyder yn y gweithlu wrth ddarparu gofal lliniarol a gofal diwedd oes ym mhob lleoliad gofal. Dylai effaith iaith ar ansawdd y gofal hefyd fod yn elfen graidd o’r holl raglenni hyfforddi.

Gofal Lliniarol a Gofal Diwedd Oes

Mae Gofal Lliniarol a Gofal Diwedd Oes yn cynnwys, 'rhoi gofal a chymorth i bobl â chyflyrau sy’n byrhau bywyd a'u teuluoedd, yn enwedig y rhai a allai fod ym mlwyddyn olaf eu hoes, gan gynnwys yr amrywiol elfennau a ddisgrifir yn aml fel gofal lliniarol, gofal diwedd oes neu ddyddiau olaf bywyd.’

Pobl

Drwy’r ddogfen hon, mae pobl yn cynnwys plant, pobl ifanc, ac oedolion

Llwybrau

Y daith/llwybr cyffredin mae person yn ei gymryd drwy wasanaethau gofal iechyd. Mae Llwybr y GIG yn offeryn clinigol a ddefnyddir ar gyfer asesu, brysbennu a llywio pobl drwy wasanaethau gofal iechyd. Gall llwybrau gofal roi disgwyliadau clir i gleifion ar gyfer eu gofal, darparu modd o fesur cynnydd cleifion, hybu gwaith tîm mewn tîm amlddisgyblaethol a hwyluso'r defnydd o ganllawiau.

Mesurau Profiadau a Adroddir gan Gleifion (PREM) a Mesurau Canlyniadau a Adroddir gan Gleifion (PROM)

Defnyddir y rhain i asesu ansawdd profiadau gofal iechyd, gan ganolbwyntio ar gleifion. Mae'r mesurau hyn yn helpu darparwyr gofal iechyd, comisiynwyr a rhanddeiliaid eraill i wneud newidiadau gwybodus i'w gwasanaethau.

Datganiad Ansawdd

Datganiad lefel uchel o fwriad ar gyfer beth yw "gorau" yng nghyd-destun gwasanaethau gofal lliniarol a gofal diwedd oes.

Manylebau Gwasanaeth

Canllawiau ysgrifenedig sy'n nodi manylion am sut y bydd gwasanaethau penodol yn cael eu darparu a'u mesur.

Gweithrediaeth y GIG

Dwyn ynghyd pedwar corff cenedlaethol (Cydweithrediaeth Iechyd GIG Cymru, Gwelliant Cymru, Uned Gyflawni'r GIG a'r Uned Gyflawni Cyllid) i weithio fel un tîm cenedlaethol unigol i helpu i gyflawni blaenoriaethau ar draws y GIG.

Bydd Gweithrediaeth y GIG yn goruchwylio’r gwaith o weithredu’r llwybrau clinigol gorau y cytunwyd arnynt yn genedlaethol yn lleol. Ychwanegir y rhain pan fyddant ar gael fel y nodwyd yn y cynllun gweithredu.

[1] Bone et al (2017) What is the impact of population ageing on the future provision of end-of-life care? Population-based projections of place of death. Palliative Medicine 2018 Feb;32(2):329-336.