Vaughan Gething AS, y Gweinidog Iechyd a Gwasanaethau Cymdeithasol
Heddiw, rwy’n cyhoeddi’r adroddiad thematig cyntaf o’r Rhaglen Adolygu Clinigol sy’n edrych ar y gofal a roddwyd gan y gwasanaethau mamolaeth a newyddenedigol yng nghyn Fwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf. Mae hon yn rhaglen helaeth ac yn cynrychioli rhan allweddol o gylch gorchwyl y Panel Trosolwg Annibynnol ar Wasanaethau Mamolaeth. Mae’r rhaglen bresennol yn ymdrin ag adolygiad o oddeutu 160 beichiogrwydd rhwng 01 Ionawr 2016 a 30 Medi 2018 ac maent wedi’u rhannu yn dri chategori:
- Morbidrwydd a marwolaeth mamau – gan gynnwys mamau a oedd yn rhaid eu derbyn i’r uned gofal dwys.
- Babanod a oedd yn farwanedig.
- Babanod a fu farw neu a oedd angen gofal arbenigol yn syth ar ôl eu geni.
Mae’n bwysig pwysleisio mai prif ddiben y broses adolygu yw dysgu gwersi i sicrhau bod gwasanaethau’n ddiogel, yn effeithiol ac yn canolbwyntio ar yr unigolyn, yn ogystal â gwneud popeth posibl i ateb unrhyw gwestiynau a mynd i’r afael ag unrhyw bryderon sydd gan fenywod a theuluoedd am y gofal a gawsant.
Mae’r rhaglen yn awr wedi cwblhau ei hadolygiad o’r categori cyntaf. Dyma’r categori lleiaf o’r tri ac mae’n cynnwys 28 adolygiad (sy’n cynnwys 27 o famau). Roedd yr achosion hyn yn cynnwys mamau a oedd angen gofal brys ac roedd angen derbyn y rhan fwyaf ohonynt i’r uned gofal dwys.
Mae’r holl fenywod dan sylw wedi cael gwybod canfyddiadau eu hadolygiadau unigol os oeddent yn dymuno eu cael. Mae’r adroddiad a gyhoeddwyd heddiw yn dod â chanfyddiadau’r 28 adolygiad ynghyd i adnabod y themâu allweddol a dod i gasgliadau. Dyma’r cyntaf o dri adroddiad thematig sy’n cael eu llunio er mwyn rhannu’r hyn a ddysgwyd a gweithredu arno. Yna, bydd y rhain yn cael eu cyfuno mewn adroddiad trosfwaol.
Yn gyffredinol, mae’r canfyddiadau’n adlewyrchu’r meysydd pryder a nodwyd yn yr adolygiad annibynnol y gwnes i ei gomisiynu gan Goleg Brenhinol yr Obstetryddion a'r Gynaecolegwyr a Choleg Brenhinol y Bydwragedd yn dilyn pryderon a ddaeth i’r amlwg yn ystod 2018. Yn 27 o’r 28 achos, nododd y timau adolygu clinigol ffactorau a gyfrannodd at ansawdd y gofal a roddwyd. Yn 19 o’r achosion hyn ystyriwyd bod y ffactorau yn rhai mawr, sy’n golygu y byddai’n rhesymol i ddisgwyl y byddai rheolaeth wahanol wedi arwain at ganlyniad gwahanol. Roedd y ffactorau hyn yn gysylltiedig â diagnosis a/neu adnabod statws risg uchel y fenyw, y driniaeth a roddwyd ac arweinyddiaeth glinigol yn y rhan fwyaf o achosion. Roedd cyfathrebu gwael gyda menywod neu rhwng gweithwyr iechyd proffesiynol hefyd yn thema gyffredin. Roedd hyn hefyd yn cyd-fynd yn agos â’r straeon a’r materion a rannwyd gan y menywod dan sylw.
Dyma beth oedd y Colegau Brenhinol wedi rhagweld a fyddai’n cael ei ganfod ac mae’r Panel wedi cadarnhau er nad oes unrhyw beth newydd wedi dod i’r amlwg mewn gwirionedd, y cafwyd gwell dealltwriaeth o rai pethau. Fodd bynnag, mae’n dangos bod y pryderon ar y pryd yn rhai gwirioneddol.
Bydd yr adroddiad hwn yn anodd i bawb ei ddarllen. Pwysleisiodd y Panel: ‘Ni ddylid gwneud yn fach o’r canfyddiadau hyn. Wrth galon pob un o’r adolygiadau clinigol mae merch a theulu a gafodd, ar y gorau, brofiad annifyr a thrawmatig ar brydiau, ac yn y sefyllfa waethaf, ganlyniad andwyol neu golled sydd wedi cael effaith ddinistriol a pharhaol ar eu bywyd.’
Yn anffodus, ni all unrhyw beth newid profiadau’r menywod a’r teuluoedd hyn ac mae’n ddrwg iawn gen i am hynny. Rwy’n gobeithio bod y broses hon yn rhoi rhywfaint o gysur iddynt a’u bod wedi cael atebion i’w cwestiynau unigol. Rwy’n falch o weld bod y Panel wedi canmol y bwrdd iechyd am y modd agored, tryloyw a thosturiol y mae wedi ymateb ac am y cymorth y mae wedi’i roi ar gael i’r menywod a’r teuluoedd a effeithiwyd. Byddwn yn disgwyl dim llai.
Bydd yr adroddiad hefyd yn un anodd i staff y gwasanaethau hyn ei ddarllen. Ond mae’n bwysig rhoi mewn cyd-destun, fel y gwnaeth y Panel, mai eithriadau oedd yr achosion hyn. Dros y ddwy flynedd ddiwethaf, cyflawnwyd gwelliannau sylweddol a gwnaed cynnydd yn erbyn y 70 o argymhellion o adolygiad y Colegau Brenhinol. Mae hyn yn tystio i ymrwymiad yr holl staff dan sylw. Yn awr mae proses drylwyr ar waith sy’n ystyried yr holl ganfyddiadau o’r adolygiadau clinigol unigol hyn i sicrhau eu bod wedi cael eu cynnwys, neu y byddant yn cael eu cynnwys, yn y cynlluniau gwella mamolaeth a newyddenedigol. Mae’r Panel wedi argymell bod y bwrdd iechyd yn cyhoeddi ymateb i’r canfyddiadau hyn. Bydd hwnnw hefyd ar gael heddiw.
Mae’r Panel hefyd wedi argymell bod y bwrdd iechyd yn gweithio gyda Llywodraeth Cymru a’r Rhwydwaith Mamolaeth a Newyddenedigol i sicrhau bod yr hyn a ddysgwyd yn cael ei rannu ar draws Cymru.
Mae llawer o waith i’w wneud o hyd. Bydd y Panel yn awr yn troi ei sylw at gwblhau’r adolygiad ar ofal y babanod marwanedig, ac adrodd arno. Byddant yn cwblhau’r categori hwn nesaf ond mae’r gwaith yn cael ei wneud ochr yn ochr â gwaith i adolygu gofal y babanod yn y categori newyddenedigol. Byddant hefyd yn parhau â’u trosolwg o raglen wella’r bwrdd iechyd.
Menywod a theuluoedd sydd wrth galon y rhaglen hon. Heddiw, rwy’n meddwl am bawb sydd wedi’u heffeithio gan yr adroddiad hwn a’r bobl sy’n aros am ganlyniad eu hadolygiadau. Rwy’n gwerthfawrogi pa mor boenus a thrawmatig ydyw i lawer o bobl ail-fyw’r profiadau hyn. Fodd bynnag, rwy’n gobeithio y bydd yn rhywfaint o gysur iddynt weld eu bod yn gwneud gwahaniaeth gwirioneddol i’r menywod sy’n cael gwasanaethau heddiw ac yn y dyfodol, drwy wneud yn siŵr y gwneir y gwelliannau angenrheidiol i’r gwasanaeth, a bod y gwelliannau hyn yn cael eu cynnal.