Vaughan Gething AC - y Gweinidog Iechyd a Gwasanaethau Cymdeithasol
Cyhoeddwyd y cynnwys hwn dan weinyddiaeth Llywodraeth Cymru 2016 i 2021
Heddiw rwy'n cyhoeddi adroddiad Coleg Brenhinol yr Obstetryddion a'r Gynaecolegwyr a Choleg Brenhinol y Bydwragedd yn dilyn eu hadolygiad o wasanaethau mamolaeth cyn Fwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf. Byddaf yn gwneud datganiad llafar y prynhawn yma, ond rwyf am nodi fy ymateb cychwynnol yn syth.
Mae’r adroddiad yn un anodd iawn ei ddarllen. Hoffwn i ddechrau drwy ymddiheuro wrth y menywod a’r teuluoedd a gafodd eu heffeithio gan y gofal gwael a ddisgrifiwyd. Comisiynais yr adolygiad annibynnol hwn ym mis Hydref 2018, yn dilyn pryderon difrifol a ddaeth i'r golwg yn y lle cyntaf o ganlyniad i'r tan-adrodd am ddigwyddiadau difrifol yn y gwasanaethau mamolaeth. Fe gafodd y pryderon hynny eu huwch-gyfeirio at dîm gweithredol Cwm Taf gan uwch aelod newydd o’r staff mamolaeth.
Dywedais yn glir y dylai'r adolygiad hwn roi adroddiad am yr hyn a ddigwyddodd a pham, ond yn bwysicach fyth y dylai ddweud beth sydd angen digwydd i roi sicrwydd i famau y byddant yn derbyn gofal diogel, o ansawdd uchel. Roedd yr adolygiad yn cynnwys ymweliad safle dros dri diwrnod ym mis Ionawr, pan gafodd yr adolygwyr gyfle i siarad â theuluoedd a staff. Ar 23 Ionawr, rhoddais yr wybodaeth ddiweddaraf i'r Aelodau ynghylch y pryderon ansawdd a diogelwch cychwynnol a nodwyd yn ystod yr ymweliad hwn, a'r camau a gymerwyd ar unwaith. Arweiniodd hyn at y cynllun gwella mamolaeth a osodwyd yn ei le yn syth, felly nid oedd unrhyw oedi cyn gwneud gwelliannau. Daeth yr adroddiad terfynol i law Llywodraeth Cymru ar 16 Ebrill 2019.
Mae canfyddiadau'r adolygiad hwn yn ddifrifol ac yn destun pryder. Mae nifer sylweddol o argymhellion ar gyfer gwelliannau. Yn hanfodol, mae'r adolygiad wedi'i ategu gan adroddiad sy'n canolbwyntio ar yr hyn oedd gan fenywod a theuluoedd i'w ddweud am eu profiadau o ofal mamolaeth yng Nghwm Taf. Er bod rhywfaint o adborth yn adlewyrchu arfer da a chanmoliaeth i staff unigol yn gweithio dan amgylchiadau anodd, roedd mwyafrif llethol y cyfraniadau yn sôn am brofiadau gofidus a gofal gwael. Hoffwn ddiolch i’r teuluoedd a gymerodd ran yn y broses hon. Rwy'n deall bod hyn wedi bod yn anodd iawn i nifer o'r rhai dan sylw. Mae'n hanfodol bwysig i'r camau sy'n cael eu cymryd o ganlyniad i'r gwaith hwn gael eu harwain a'u llywio gan y menywod a'r teuluoedd sy'n teimlo na chafodd eu lleisiau eu clywed ar adeg mor bwysig yn eu bywydau.
Mae’r adroddiad hwn wedi peri tristwch mawr i mi. Mae’n amhosibl dirnad y gofid y bydd yn ei achosi i deuluoedd a effeithiwyd yn uniongyrchol gan y methiannau hyn. Rwyf hefyd yn ymwybodol y bydd teuluoedd sy'n derbyn gofal yn yr ysbytai ar hyn o bryd yn teimlo’n bryderus, ar adeg mor bwysig yn eu bywydau a ddylai fod yn destun llawenydd. Rwy'n disgwyl i'r bwrdd iechyd gymryd pob cam angenrheidiol i dawelu meddyliau menywod y byddan nhw a'u babanod yn cael gofal o ansawdd da. Bydd y canfyddiadau hefyd, rwy'n siŵr, yn anodd ac yn peri gofid i staff sy'n gweithio o fewn y gwasanaeth. Mae'r adroddiad hwn yn cydnabod y pwysau eithafol oedd arnynt wrth eu gwaith.
Heb unrhyw amheuaeth, mae'r adroddiad hwn yn cadarnhau nad yw’r gwasanaeth yn agos at yr hyn rwy'n ei ddisgwyl ar gyfer darpariaeth gofal unrhyw le yng Nghymru. Mae'n tynnu sylw at nifer o bryderon yn ymwneud â staffio, llywodraethu clinigol ac arweinyddiaeth glinigol effeithiol. Testun pryder penodol yw'r canfyddiadau sy'n amlygu diwylliant o fwrw bai, ac effaith hyn ar staff sydd wedi bod ddigon hyderus i fynegi pryderon. Mae'n amlwg bod y methiannau diwylliannol dwfn hyn wedi arwain at amgylchedd o gosbi nad oedd yn helpu i ddiogelu cleifion. Mae'r casgliadau hyn yn ategu canfyddiadau adroddiad mewnol, a gynhaliwyd ym mis Medi 2018. Nid oeddwn i na'm swyddogion yn ymwybodol o'r adroddiad hwnnw nes yn gynharach y mis hwn.
Mae'n amlwg bod y canfyddiadau hefyd yn codi pryderon sylweddol a chwestiynau am effeithiolrwydd arweinyddiaeth a llywodraethiant y bwrdd yn ehangach, ac mae'r adroddiad yn cadarnhau hyn.
Gosodwyd y bwrdd iechyd ar lefel 2 y fframwaith uwchgyfeirio (monitro uwch) ym mis Ionawr 2019, yn dilyn cyfarfod eithriadol o'r grŵp teirochrog yn cynnwys fy swyddogion, Swyddfa Archwilio Cymru ac Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru (AGIC). Roedd hyn yn sgil nifer o faterion, gan gynnwys gwasanaethau mamolaeth, ond hefyd yn sgil meysydd eraill o bryder oedd yn dod i'r amlwg mewn perthynas â llywodraethiant. Gofynnais i'r grŵp teirochrog adolygu statws uwchgyfeirio'r sefydliad yn dilyn yr adolygiad allanol ffurfiol o'r gwasanaethau mamolaeth. Gofynnais am eu cyngor ynghylch effaith yr adolygiad ar statws uwchgyfeirio'r gwasanaeth unigol hwn. Ar yr un pryd, gofynnais am gyngor mewn perthynas ag unrhyw ganlyniadau ar gyfer statws uwchgyfeirio'r sefydliad yn gyffredinol.
Mae'r cyngor a ddaeth i law yn bendant, yn argymell y dylai'r gwasanaethau mamolaeth gael eu gosod mewn mesurau arbennig. Rwyf wedi derbyn y cyngor hwn. Hoffwn ddweud yn gwbl glir bod hyn yn berthnasol ar gyfer gwasanaethau mamolaeth cyn Fwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf. Fodd bynnag, rwy'n disgwyl i unrhyw wersi a ddysgwyd fod yn berthnasol i wasanaethau mamolaeth ardal Pen-y-bont ar Ogwr sydd, ers 1 Ebrill, yn rhan o'r Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg newydd.
Amlygwyd pryderon ehangach am lywodraethiant yn yr adroddiad ac yn nhrafodaethau'r grŵp teirochrog, ac rwy'n cymryd y pryderon hynny o ddifrif. Yn eu plith mae pryderon ynghylch llywodraethiant ansawdd, cywirdeb data, adroddiadau am ddigwyddiadau difrifol ac yn bwysig iawn, arweinyddiaeth a llywodraethiant sefydliadol. Mynegodd y grŵp teirochrog lefel uchel o bryder mewn perthynas â threfniadau llywodraethiant ansawdd y Bwrdd. Mae hyn yn cynnwys materion a ddaeth i'r amlwg drwy adroddiadau ar ddigwyddiadau difrifol ac ymweliadau rheoleiddwyr.
Rwyf felly wedi penderfynu codi uwchgyfeiriad cyffredinol y sefydliad i ymyrraeth wedi'i thargedu. Bydd hyn yn caniatáu amser i gyrff adolygu edrych ar y materion ehangach ac i’r Bwrdd a’i dîm gweithredol, gyda chymorth a goruchwyliaeth allanol, osod mesurau gwella priodol yn eu lle.
Byddaf yn parhau i adolygu’r statws uwchgyfeirio hwn gan dderbyn cyngor drwy’r amrywiol ymyraethau a chraffu allanol y byddaf yn eu gosod yn eu lle. Byddaf yn ystyried yr wybodaeth hon wrth ochr cyngor gan fy swyddogion a’r grŵp teirochrog lle bo’n ofynnol. Fel sefydliad oedd gynt ag enw da, cynllun wedi'i gymeradwyo a statws uwchgyfeirio isel, rhaid i Fwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg ymateb i'r craffu allanol a'r camau yr wyf yn eu gosod yn eu lle. Rhaid i'r Bwrdd a'r Tîm Gweithredol ddangos i mi pam ddylwn i fod yn dawel fy meddwl ac yn hyderus yng ngallu'r sefydliad i roi sylw i'r pryderon ehangach hyn. Mae hyn yn cynnwys cwestiynau mewn perthynas ag arweinyddiaeth a llywodraethiant ar draws y sefydliad.
Rwyf am weld camau yn cael eu cymryd i sicrhau gwelliannau parhaus ar unwaith yn ansawdd a diogelwch gwasanaethau mamolaeth, yn ogystal ag effeithiolrwydd cyffredinol arweinyddiaeth a llywodraethiant y Bwrdd. Rwyf hefyd yn disgwyl i'r holl Fyrddau Iechyd Lleol yng Nghymru ystyried yr hyn a ddysgwyd o'r adolygiad hwn, a sicrhau bod eu gwasanaethau yn ddiogel.
Rwyf felly yn gweithredu mewn tri phrif faes:
Yn gyntaf, rwy'n sefydlu panel goruchwylio annibynnol ar gyfer gwasanaethau mamolaeth er mwyn:
- ceisio sicrwydd cadarn gan y bwrdd iechyd bod argymhellion yr adroddiad yn cael eu gweithredu yn erbyn cerrig milltir a gytunwyd
- cytuno ar broses a sefydlu adolygiad clinigol amlddisgyblaethol annibynnol o'r 43 achos a nodwyd, ac edrych yn ôl ar 2010 yn unol ag argymhelliad yr adolygiad
- cynghori Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg am y camau sydd angen eu cymryd i sicrhau ymgysylltiad effeithiol â'r cyhoedd a'r defnyddwyr i wella gwasanaethau mamolaeth ac ailadeiladu hyder ac ymddiriedaeth
- rhoi gwybod i mi am y cynnydd, gan gynnwys yr angen am unrhyw adolygiad dilynol a'i amseriad.
Mae Mick Giannasi, cyn gadeirydd Ymddiriedolaeth GIG Gwasanaethau Ambiwlans Cymru, a benodwyd yn Gomisiynydd Cyngor Ynys Môn a Phrif Gwnstabl Heddlu Gwent, wedi cytuno i gadeirio'r Panel. Bydd yn derbyn cefnogaeth aelod panel lleyg, Cath Broderick, awdur adroddiad menywod a theuluoedd yr adolygiad hwn. Bydd hi’n parhau i weithio gyda'r unigolion hynny a cheisio syniadau i wella'r ddarpariaeth gwasanaethau. Hefyd ar y panel bydd uwch arweinwyr bydwreigiaeth ac obstetreg a fydd yn cael eu cadarnhau cyn hir.
Yn ail, rwy'n gosod trefniadau i geisio sicrwydd a gwella effeithiolrwydd arweinyddiaeth a llywodraethiant y Bwrdd. Rwyf wedi gofyn i David Jenkins, cyn gadeirydd Bwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan wneud y canlynol:
- cefnogi Cadeirydd y bwrdd iechyd
- rhoi adborth i'r Bwrdd fel y bo'n briodol
- rhoi gwybod i mi am unrhyw gamau pellach a allai fod yn ofynnol i ddatblygu'r Bwrdd er mwyn sicrhau bod ganddo drefniadau llywodraethu a sicrwydd cadarn ac effeithiol.
Bydd hyn hefyd yn cael ei ategu ymhellach gan adolygiad llywodraethu y mae AGIC wedi cadarnhau y bydd yn ei gynnal dros y misoedd nesaf. Bydd gwaith AGIC yn gyson ag unrhyw waith adolygu pellach gan Swyddfa Archwilio Cymru.
Bydd Uned Gyflawni GIG Cymru yn gweithio gyda'r bwrdd iechyd i sicrhau bod trefniadau effeithiol yn eu lle ar gyfer adrodd, rheoli ac adolygu pryderon a digwyddiadau diogelwch cleifion.
Yn olaf, rwy'n ceisio sicrwydd ar unwaith ar draws GIG Cymru. Mae Prif Weithredwr GIG Cymru yn siarad ar fy rhan y bore yma gyda'r holl Gadeiryddion a Phrif Weithredwyr byrddau iechyd. Rwy'n disgwyl i'r holl fyrddau iechyd ystyried eu gwasanaethau eu hunain yng nghyd-destun argymhellion yr adroddiad a rhoi sicrwydd i mi o fewn pythefnos. Bydd y Prif Swyddog Nyrsio a'r Prif Swyddog Meddygol hefyd yn gweithio gyda'r penaethiaid bydwreigiaeth, cyfarwyddwyr clinigol a phwyllgorau cydlynu gwasanaethau mamolaeth dan arweiniad defnyddwyr er mwyn sicrhau bod y gwersi a ddysgwyd o'r adroddiad hwn yn cael eu defnyddio wrth lunio camau gweithredu i Gymru yn y weledigaeth 5 mlynedd ar gyfer gwasanaethau mamolaeth a fydd yn cael eu cyhoeddi cyn gynted ag y bydd hynny wedi'i gyflawni. Mae AGIC hefyd wedi cadarnhau y bydd yn cynnal adolygiad o'r holl wasanaethau mamolaeth ar draws Cymru yn ystod 2019/20.
Dylai beichiogrwydd a genedigaeth fod yn brofiadau cadarnhaol, yn ddathliad llawen o fywyd newydd. Rwy’n gwybod o’m profiad fy hun y gall cefnogaeth feddygol a gofal bydwragedd wneud gwahaniaeth sylweddol i deulu. Bydd menywod sy'n disgwyl defnyddio gwasanaethau mamolaeth Cwm Taf, yn gwbl ddealladwy, yn bryderus iawn wrth glywed canfyddiadau’r adroddiad, ac fe fydd y rhai sydd wedi profi canlyniadau andwyol yn gwbl gywir i ddisgwyl gweld newidiadau.
Yn yr un modd, rwyf am i staff wybod y byddant yn cael eu cefnogi i wneud y gwelliannau angenrheidiol o fewn amgylchedd lle gallant deimlo'n ddiogel yn adrodd am bryderon a darparu'r gofal gorau posib i fenywod a'u babanod. Bydd y camau rwy'n eu cyhoeddi heddiw yn ysgogi'r newidiadau angenrheidiol hyn, ac fe fyddaf yn parhau i adolygu eu heffaith er mwyn sicrhau bod hynny'n digwydd.
Hoffwn ddiolch i'r tîm adolygu am eu gwaith ac am eu hargymhellion gwrthrychol ac adeiladol yn eu hadroddiad. Maent wedi gweithio'n ddiflino i helpu i wella gwasanaethau, a rhaid canolbwyntio nawr ar weithredu eu canfyddiadau.
Yn ei hanfod, mae hyn yn ymwneud â mamau a babanod, eu profiadau yn ystod beichiogrwydd a genedigaeth, a lefel y diogelwch y mae hawl gan bob teulu i'w ddisgwyl. Rwy'n benderfynol o sicrhau bod gofal mamolaeth yn brofiad cadarnhaol y gall menywod Cymru a'u teuluoedd fwynhau ei gofio.