Eluned Morgan AS, y Gweinidog Iechyd a Gwasanaethau Cymdeithasol
Bydd yr Aelodau’n ymwybodol bod y Panel Trosolwg Annibynnol ar Wasanaethau Mamolaeth yn parhau i oruchwylio gwelliannau mewn gwasanaethau mamolaeth a newyddenedigol ym Mwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg.
Cyhoeddais ddatganiad ysgrifenedig ar 7 Medi ynglŷn â’r camau i wella gofal newyddenedigol yn Ysbyty’r Tywysog Siarl ym Merthyr Tudful, yn dilyn y canfyddiadau dros dro o adolygiad manwl a chynhwysfawr y panel. Yn awr, rwyf wedi cael Adroddiad Cynnydd Medi 2021 sy’n ymdrin â gweithgarwch gwella’r bwrdd iechyd rhwng Medi 2020 a Medi 2021.
Mae’n amlwg bod y pandemig wedi cyflwyno heriau digynsail i’r bwrdd iechyd ac i’r menywod a theuluoedd sy’n defnyddio ei wasanaethau. Gwnaed cynnydd pellach, er bod y pandemig wedi arwain at golli momentwm, a hynny’n ddealladwy. Fodd bynnag, mae’r rhaglen ar y trywydd cywir i gyflawni gwelliannau hirdymor a chynaliadwy gan gynnwys datblygu gweledigaeth pum mlynedd newydd ar gyfer gwasanaethau.
Heddiw, rwy’n cyhoeddi’r ail mewn cyfres o adroddiadau thematig sy’n deillio o raglen adolygu clinigol y panel sy’n archwilio’r gofal mamolaeth a ddarparwyd gan y bwrdd iechyd rhwng 1 Ionawr 2016 a 30 Medi 2018.
Mae Adroddiad Thematig y Categori Marw-enedigaethau yn canolbwyntio ar yr adolygiad clinigol annibynnol o 63 o farw-enedigaethau yn ystod y cyfnod hwn. Prif ddiben y broses adolygu yw dysgu gwersi i sicrhau bod gwasanaethau’n ddiogel ac yn effeithiol gyda theuluoedd yn ganolog iddynt, ac ateb unrhyw gwestiynau a phryderon sydd gan fenywod a’u teuluoedd am y gofal a gawsant.
Cysylltwyd â phob un o’r menywod a theuluoedd a oedd yn rhan o’r ddau gategori adolygu clinigol cyntaf i gadarnhau bod eu hadolygiad wedi’i gwblhau a bod y canfyddiadau ar gael os ydynt yn dymuno eu gweld.
Yn gyffredinol, mae canfyddiadau’r categori adolygu marw-enedigaethau’n adlewyrchu’r meysydd pryder a nodwyd gan Goleg Brenhinol yr Obstetryddion a'r Gynaecolegwyr a Choleg Brenhinol y Bydwragedd yn dilyn eu hadolygiad o wasanaethau mamolaeth yn 2019. Maent hefyd yn adlewyrchu canfyddiadau categori adolygu cyntaf y panel a oedd yn ymdrin â gofal y mamau a oedd angen gofal a thriniaeth frys.
Er nad yw’r canfyddiadau hyn yn gyfan gwbl annisgwyl, does dim amheuaeth y byddant yn peri gofid mawr ac, mewn rhai achosion, yn dorcalonnus i’r menywod a’r teuluoedd dan sylw.
Asesodd y panel a’i dimau adolygu clinigol amlddisgyblaethol fod un o bob tri o’r episodau gofal wedi cynnwys prif ffactor addasadwy a gyfrannodd yn sylweddol at y farw-enedigaeth. Drwy reoli’r gofal yn wahanol, byddai’r canlyniadau wedi gallu bod yn wahanol. Triniaeth annigonol neu amhriodol a diagnosis neu adnabod ffactor risg uchel oedd y materion a gyfrannodd at farw-enedigaeth yn fwyaf aml. Roedd hyn yn ffactor yn hyd at 50% o’r episodau gofal a adolygwyd.
Nodwyd hefyd o leiaf un mân ffactor addasadwy yn bron i ddau draean o’r episodau gofal a adolygwyd. Er ei bod yn annhebygol bod y materion hyn wedi cyfrannu at y canlyniad, maent yn tynnu sylw at ddiffygion yn ansawdd y gofal a ddarparwyd i fenywod a’u teuluoedd.
Penderfynodd y panel hefyd y gallai camau mwy effeithiol i leihau effeithiau niweidiol smygu a phwysau gwaed uchel yn ystod beichiogrwydd fod wedi lleihau’r risg o farw-enedigaeth.
Roedd y canfyddiadau clinigol yn cyd-fynd i raddau helaeth â’r profiadau a rannwyd gan y menywod a’r teuluoedd a oedd yn destun yr adolygiad gofal. Roedd y themâu allweddol yn cynnwys methiant i wrando ar fenywod a gwerthfawrogi eu barn, agweddau ac ymddygiad amhriodol gan staff, a chefnogaeth ac ôl-ofal annigonol ar ôl profedigaeth.
Yn anffodus, ni all unrhyw beth newid profiad y menywod a’r teuluoedd hyn ac mae’n ddrwg iawn gennyf am hynny. Rwy’n meddwl am yr holl fenywod a theuluoedd a gollodd faban drwy farw-enedigaeth ac sy’n galaru am eu plentyn.
Bydd y staff sy’n ymrwymo i ddarparu gwasanaethau diogel ac effeithiol i’r menywod a’r teuluoedd y maent yn eu gwasanaethu yn ardal Cwm Taf Morgannwg hefyd yn ei chael yn anodd darllen yr adroddiad hwn. Mae’n glod iddyn nhw bod gwelliannau sylweddol wedi’u cyflawni ers cyhoeddi adroddiad y Colegau Brenhinol. Fel y mae’r panel wedi’i nodi, pan fydd ei ganfyddiadau’n cael eu gosod yng nghyd-destun nifer y genedigaethau bob blwyddyn, eithriadau yw’r episodau gofal hyn. Maent hefyd yn cadarnhau bod y canfyddiadau yn yr adroddiad thematig yn gyson ar y cyfan ag adolygiadau eraill y DU. Fodd bynnag, nid yw hyn yn gwneud y canlyniadau yn ddim llai trawmatig a phellgyrhaeddol ar gyfer y menywod a’r teuluoedd dan sylw.
Bydd yr hyn a ddysgwyd o’r adroddiadau hyn, a’r argymhellion, yn parhau i lywio datblygiad gwasanaethau a’r broses wella yn y dyfodol, gan sicrhau bod y gwelliannau a wnaed eisoes, neu sydd ar y gweill, yn cael eu cyflawni a'u gweithredu. Mae’r bwrdd iechyd wedi cyhoeddi ymateb cynhwysfawr heddiw yn disgrifio’r amryw o newidiadau y maent eisoes wedi’u gwneud yn ogystal â’r rhai sydd ar y gweill.
Rwy’n cyhoeddi’r ddau adroddiad cyn gwneud datganiad llafar brynhawn heddiw.